申

請

者

等

許可番号と申請者名を記入して下さい。申請者名はゴム印でもかまいません。（押印は不要です。）

※この項目については、直前２～３年間に法人成りや決算期の変更ない一般的な記入例を紹介します。

右の枠内には「審査対象事業年度」の期間を、左の枠内には右の枠内で記入した「審査対象事業年度」の期間の直前の審査対象事業年度の期間を記入して下さい。完成工事高は、２年平均か３年平均かを選択することができます。どちらを選択するかによって、２年平均であれば、「審査対象事業年度の前審査対象事業年度」の期間を、３年平均であれば、「審査対象事業年度の前審査対象事業年度」及び「審査対象事業年度の前々審査対象事業年度」の期間を記入して下さい。また、下段の「審査対象事業年度の前審査対象事業年度」及び「審査対象事業年度の前々審査対象事業年度」の枠内には、決算期間に対応した年月を記入して下さい。

完成工事高を２年平均にするか３年平均にするかによって、２年平均であれば「１」を、３年平均であれば「２」を記入して下さい。

経営事項審査を受審する業種について、工事の種類を一つずつ記入して下さい。業種コードの欄には、記入した業種について次のコード表により該当する工事のコード番号を記入して下さい。

（※０１０と０１１、０５０と０５１、１１０と１１１はセットで記入して下さい。）

土木一式工事

セット

プレストレストコンクリート構造物工事

建築一式工事

大工工事

左官工事

とび・土工・コンクリート工事

セット

法面処理工事

石工事

屋根工事

タイル・れんが・ブロック工事

鋼構造物工事

セット

32

記入した工事について、右枠の「完成工事高」欄には、審査対象事業年度に計上した完成工事高を千円単位（千円未満の端数切り捨て）で記入して下さい。この数値は直前３年の各事業年度における工事施工金額（様式第３号）に計上した値です。

右枠の「元請完成工事高」欄には審査対象事業年度に計上した元請として受注した完成工事高を千円単位（千円未満の端数切り捨て）で記入して下さい。（公共工事・民間工事を問わず元請として施工した工事）この数値は、直前３年の各事業年度における工事施工金額（様式第三号）に計上した値です。

左枠の「完成工事高」欄には、２年平均を選択した場合は「審査対象事業年度の前審査対象事業年度」の数字をそのまま記入し、３年平均を選択した場合は、「審査対象事業年度の前審査対象事業年度」と「審査対象事業年度の前々審査対象事業年度」の数字の合計を平均した数字を記入して下さい。下段の完成工事高計算表の欄は記入例を参考に記入して下さい。「元請完成工事高」の欄にも上記と同様の考え方で元請として受注した完成工事高を記入して下さい。下段も同様です。

「その他工事」欄には、経営事項審査を受けない業種の工事の完成工事高及び元請完成工事高を記入して下さい。ただし、経営事項審査を受ける業種の工事であっても、次の工事は、その他工事として取り扱います。

• ＪＶの構成員である場合の当該ＪＶからの下請工事
• 契約書が無いなど、経営事項審査を受ける業種の工事であることが確認できないもの

※　業務委託等の役務の提供については、完成工事高ではなく兼業売上にあたる場合があります。

「合計」欄には、項番32及び33で計上した工事の完成工事高及び元請完成工事高の合計を記入して下さい。ただし、項番32に記入した完成工事高及び元請完成工事高のうち、業種コード「011」（プレストレストコンクリート構造物）、「051」（法面処理工事）及び「111」（鋼橋上部工事）に係る完成工事高及び元請完成工事高については、合計に含みません。なお、審査対象事業年度の完成工事高の合計の数値は、変更届出書（事業年度終了）に添付する財務諸表の損益計算書に記載されている完成工事高の数値と一致します。

契約後ＶＥに係る完成工事高の評価の特例の有無について、該当する項目を〇印をつけてください。契約後ＶＥに係る工事の完成工事高については、契約後ＶＥによる減額変更前の契約額で計上できます。この場合は、契約後ＶＥによる契約額の減額が証明できる書類を提出する必要があります。

土木

一式

とび・土工・コンクリート、石、タイル・れんが・ブロック、鋼構造物、

舗装、しゅんせつ、鉄筋、水道施設、解体、他土木工事業に関する工事

建築

一式

大工、左官、とび・土工・コンクリート、屋根、タイル・れんが・ブロック、鋼構造物、鉄筋、板金、ガラス、塗装、防水、内装、建具、解体、他建築工事業に関する工事

とび・土工・

コンクリート